管理者の氏名、診療に従事する医師の氏名、維持の診療日及び診療時間

診療時間	月	火	水	木	金	土
9:00～12:00 （受付8:45-11:30)	◯	◯	◯	◯	◯	◯
15:00～18:00 （受付14:30-17:30)	◯	◯	◯	ー	◯	ー

医院の管理者	清水　正紀
従事する医師	清水　正紀、兒玉　達夫、清水　啓史
時間	8:45～11:00、14:30～18:00 初めて受診される方は予約不要で、優先的に診療します。 ただし、初めてコンタクトレンズをご希望の方は時間調整を致しますのでなるべくお電話ください。 再診は予約優先で、前日まで電話予約が可能です。 予約なしでも受診可能です。 朝は8:45、昼は14：30に開門します。 休診日　日曜・祝日・木曜午後、土曜午後

保険指定等について

• 保険医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 労災保険指定医療機関
• 難病法指定医療機関・難病指定医
• 身体障害者福祉法第１５条指定医配置医療機関

保険外負担に係る費用

内容	料金
一般診断書（当院書式）	2000円
保険金申請のための診断書	3000円
保険会社からの照会に伴う診断書	5000円
自賠責保険申請用診断書	5000円
労災保険申請用診断書	5000円
身体障害者手帳申請用診断書	5000円
障害年金申請用診断書	5000円
自立支援・総合支援法診断書	5000円
特定疾患診断書	5000円
原子爆弾被爆者への診断書	5000円
手術時雑費	150円

個人情報保護に関する掲示

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。

当院が患者に提供する医療サービス

医療保険事務

当院の管理運営業務

• 入退院等の病棟管理
• 会計・経理
• 医療事故等の報告
• 当該患者の医療サービスの向上
• その他、当院の管理運営業務に関する利用

他の事業者等への情報提供

• 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• 検体検査業務の委託その他の業務委託
• ご家族等への病状説明
• その他、患者への医療提供に関する利用

診療費請求のための事務

• 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
• 審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
• 審査支払機関又は保険者への照会
• 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
• 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答
• その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

企業等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、企業等へのその結果の通知

医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

当院の教育

付記

1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

基本診療科の施設基準

電子的診療情報体制整備加算２

当院では、患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。
明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。
なお、窓口負担額のない患者さまにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出下さい。

当院はオンライン資格確認を行う体制を有しており、患者さまの受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用するなど医療DXにかかる取り組みを実施することで、質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。

初診時	9点
再診時	2点

物価対応料１外来・在宅物価対応料

初診時2点（〜令和９年５月）、4点（令和９年６月〜）、再診時等2点（〜令和９年５月）、4点（令和９年６月〜）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）加算

初診時	6点
再診時	2点

地域支援・外来医薬品供給対応体制加算１

8点

有床診療所入院基本料５

病床区分：一般　病床数：８床

当院には看護職員が５名（うち看護師が２名以上）勤務しています。

夜間緊急体制確保加算

夜間に緊急の診療が必要となった場合、次の医師が対応します。

清水　啓史、清水　正紀

医師配置加算２

当院には医師が２名勤務しています。

夜間看護配置加算２

夜間看護職員が１名勤務しています。

長期収載品の処方等または調剤

後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるにも関わらず、患者の希望で先発医薬品を処方または調剤する場合、差額を選定療養費として徴収致します。

バイオ後続品使用体制加算

入院及び外来においてバイオ後続品の使用を積極的に取り組み、説明を積極的に行っております。

特掲診療科の施設基準

コンタクトレンズ検査料１

初診料	291点
再診料	76点
コンタクトレンズ検査料１	200点

コンタクトレンズ検査料を含む診療に係る費用は次のとおりです。
診療内容などにより、異なった診療費用を算定する場合があります。
当院で、過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合は、再診料を算定いたします。

診療医師名	清水　正紀、兒玉　達夫、清水　啓史

厚労省施設基準に定める眼科診療経験　を有しています